Billet de signalement « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 4 0% DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT Date de l'événement* JJ slash MM slash AAAA Moment de l'événement*En avant-midiEn après-midiEn soiréeHeure de l'événement (si possible) Heures : Minutes Lieu de l'événement*Veuillez, s'il vous plaît, cocher la case correspondante au fait signalé. Dans une classe, un atelier, un laboratoire Dans un corridor ou un escalier Dans une aire commune (ex. cafétéria, agora, casiers, autres) Dans les toilettes Dans le stationnement Sur les lieux du stage Autre Autre*Veuillez, s’il vous plaît, préciser. TYPE D'INTIMIDATION OU DE VIOLENCE Veuillez, s'il vous plaît, cocher la case correspondante au fait signalé.* Physique À connotation sexuelle Verbal Matériel Psychologique Électronique Autre AutreVeuillez, s’il vous plaît, préciser. DESCRIPTION DES FAITS VÉCUS ET OBSERVÉS Connaissez-vous les personnes impliquées ?* Oui Non Si oui, veuillez indiquer le prénom et le nom de la ou des personne(s) impliquée(s) comme :Victime(s)Témoin(s)Auteur(s) Ajouter RetirerCe genre d'événement (fait vécu ou observé) s'est-il déjà produit?* Oui Non Je ne sais pas Si oui, depuis combien de temps? Combien de fois avez-vous été TÉMOIN du fait signalé? Première fois Autre Si vous avez choisi 'Autre', merci d'indiquer le nombre : Combien de fois avez-vous été VICTIME du fait signalé? Première fois Autre Si vous avez choisi 'Autre', merci d'indiquer le nombre : Avez-vous posé un geste pour arrêter la situation?* Oui Non Si oui, merci d'expliquer ce que vous avez fait : COORDONNÉES Identité* Prénom Nom Téléphone/CellulairePoste (s'il y a lieu)Courriel* Programme d'études Date du jour* JJ slash MM slash AAAA Δ
